เงื่อนไขการเคลม แผลไหม้ระดับ 2 (20% TBSA) AIA

แผลไหม้ชนิดรุนแรงน้อย (Less Severe Burns) เป็นความคุ้มครองโรคร้ายแรงระดับต้นถึงปานกลาง (รหัส 5.1E) ของ AIA สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ไฟฟ้าช็อต สารเคมี หรือการแผ่รังสี จนเกิดบาดแผลไฟไหม้ระดับที่ 2 ครอบคลุมพื้นที่ผิวหนังเป็นบริเวณกว้าง

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม แผลไหม้ระดับ 2 สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ: ต้องเป็นแผลไหม้ใน ระดับ 2 (Second Degree Burn) ที่กินบริเวณพื้นที่ผิวหนังทั่วร่างกาย อย่างน้อยร้อยละ 20 (≥ 20% TBSA) วัดตามเกณฑ์มาตรฐานทางการแพทย์และได้รับการวินิจฉัยโดยศัลยแพทย์

แผลไหม้ระดับ 2: เกณฑ์การพิจารณาสินไหมทางการแพทย์

• ระดับความลึกของแผล (Burn Degree): ต้องเป็นแผลไหม้ระดับ 2 (Second Degree Burn) ซึ่งทำลายชั้นหนังกำพร้าและหนังแท้บางส่วน ทำให้เกิดตุ่มน้ำพอง ปวดแสบปวดร้อนรุนแรง
• พื้นที่ผิวหนังที่ได้รับผลกระทบ: ต้องครอบคลุมพื้นที่ผิวร่างกาย ตั้งแต่ร้อยละ 20 ขึ้นไป (≥ 20% TBSA) โดยประเมินตามกฎเกณฑ์ Rule of Nines หรือ Lund-Browder Chart โดยศัลยแพทย์
• สาเหตุของอุบัติเหตุ: เกิดจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก กระแสไฟฟ้า สารเคมี หรือการแผ่รังสี
• เงื่อนไขกรณีลุกลามเป็นแผลไหม้ฉกรรจ์ (5.1S): หากการบาดเจ็บพัฒนาเป็นแผลไหม้ระดับ 3 (Major Burn 5.1S) จากอุบัติเหตุเดียวกัน บริษัทจะจ่ายส่วนต่างของผลประโยชน์ระดับรุนแรงจนครบ 100%

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. ใบรายงานแพทย์และแผนภาพประเมินพื้นที่แผลไหม้ (Burn Chart / Rule of Nines Diagram) ระบุระดับความลึกและ % TBSA ชัดเจน
• 2. บันทึกประวัติการรักษาในโรงพยาบาล (IPD Summary) และรายงานการผ่าตัดตกแต่ง/ล้างแผล (Debridement / Skin Graft Note)
• 3. ใบรับรองแพทย์ผู้ทำการรักษา (APS) และบันทึกประจำวันของตำรวจ (กรณีเกิดอุบัติเหตุใหญ่)

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม แผลไหม้ระดับ 2

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)