คู่มือตัวเลขจริง
copayment vs deductible ต่างกันอย่างไร? ตัวอย่างคำนวณยอดจ่ายจริง 2568
เจาะลึกความแตกต่างระหว่างความรับผิดส่วนแรก (Deductible) และการร่วมจ่าย (Co-payment) พร้อมสูตรคำนวณลำดับการตัดจ่ายเมื่อต้องนอนโรงพยาบาลจริง
copayment vs deductible เป็นคำศัพท์ประกันสุขภาพที่หลายคนยังคงสับสนอย่างมาก โดยเฉพาะในยุคที่เกณฑ์ใหม่ของ สมาคมประกันชีวิตไทย (TLAA) มีผลบังคับใช้ หากกรมธรรม์ของเรามีทั้งค่าเสียหายส่วนแรก (Deductible) และดันไปติดเงื่อนไขร่วมจ่าย (Co-payment) เวลาเข้ารักษาตัว ใครต้องจ่ายก่อน-หลัง และเราจะต้องจ่ายเงินเองเท่าไหร่? บทความนี้มีคำตอบพร้อมสูตรคำนวณจริงครบถ้วน
copayment vs deductible แตกต่างกันที่ที่มาและวิธีการคำนวณ: Deductible คือ “ความรับผิดส่วนแรกเป็นจำนวนเงินคงที่” (เช่น 30,000 บาท) ที่ผู้เอาประกันภัย สมัครใจเลือกตั้งแต่ตอนทำประกัน เพื่อแลกกับเบี้ยประกันที่ถูกลงมาก ส่วน Co-payment คือ “การร่วมจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์” (30% หรือ 50%) ที่ เกิดจากบทลงโทษเมื่อเคลมบ่อยเกินเกณฑ์ในปีที่ผ่านมา โดยเมื่อเกิดค่ารักษา จะต้อง หัก Deductible ก่อนเป็นอันดับแรก แล้วนำยอดส่วนเกินมาคิดคำนวณ Co-payment
📊 ตารางเปรียบเทียบ copayment vs deductible
| หัวข้อเปรียบเทียบ | Deductible (ความรับผิดส่วนแรก) | Co-payment (การร่วมจ่ายตามสัดส่วน) |
|---|---|---|
| 1. ที่มาและการกำหนด | ผู้เอาประกันภัยเลือกเองตั้งแต่แรก เพื่อลดเบี้ย | เกิดจากประวัติการเคลมเกินเกณฑ์ในรอบปีที่ผ่านมา |
| 2. รูปแบบยอดเงิน | จำนวนเงินคงที่ระบุชัดเจน (เช่น 20,000 หรือ 30,000 บ.) | คิดเป็นสัดส่วนเปอร์เซ็นต์ (30% หรือ 50% ของค่ารักษาจริง) |
| 3. สวัสดิการอื่นช่วยได้ไหม | ใช้ประกันกลุ่มหรือประกันสังคมมาเคลมแทนส่วนนี้ได้ | เป็นสัดส่วนที่ผู้เอาประกันต้องร่วมรับผิดชอบตามเกณฑ์ |
| 4. ผลกระทบระยะยาว | มีผลตลอดอายุสัญญาตามแผนที่เลือก | ประเมินปีต่อปี สามารถปลดล็อกกลับมาเป็น 0% ได้ |
🧮 กฎเหล็กของสมาคมประกันชีวิตไทย: ลำดับการตัดเงินคิดอย่างไร?
ประกาศของสมาคมประกันชีวิตไทยได้ระบุสูตรมาตรฐานในการคำนวณไว้อย่างเป็นธรรม เพื่อไม่ให้ผู้เอาประกันภัยถูกคิดเงินซ้ำซ้อน ดังนี้:
สูตรการคำนวณค่ารักษาพยาบาล:
ยอดที่ต้องนำมาคิด Co-pay = ค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง − ยอดความรับผิดส่วนแรก (Deductible)
ยอดที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายเพิ่ม = ยอดคงเหลือจากขั้นตอนที่ 1 × สัดส่วน Co-payment (30% หรือ 50%)
ยอดสินไหมที่บริษัทประกันจ่าย = ยอดคงเหลือจากขั้นตอนที่ 1 × สัดส่วนที่บริษัทคุ้มครอง (70% หรือ 50%)
💡 3 ตัวอย่างตัวเลขจริง: ถ้าต้องเคลม เราจ่ายเท่าไหร่?
กรณีตัวอย่างที่ 1: แผน Deductible 30,000 บ. + ติด Co-pay 30% (เคลม 100,000 บ.)
• ค่ารักษาพยาบาลจริง = 100,000 บาท
• หัก Deductible ส่วนแรก = 30,000 บาท (ผู้เอาประกันจ่าย หรือใช้ประกันกลุ่มบริษัทเคลม)
• ยอดคงเหลือนำมาคิด Co-pay = 100,000 − 30,000 = 70,000 บาท
• คิด Co-pay 30% = 70,000 × 30% = 21,000 บาท (ผู้เอาประกันจ่าย)
👉 สรุปยอดจ่าย: ผู้เอาประกันจ่ายรวม 30,000 + 21,000 = 51,000 บาท / บริษัทประกันจ่าย 49,000 บาท
กรณีตัวอย่างที่ 2: มีประกันกลุ่มช่วยจ่าย Deductible 30,000 บ. เต็มจำนวน
• ค่ารักษาพยาบาลจริง 100,000 บาท ยื่นเคลมประกันกลุ่มบริษัทไปก่อน 30,000 บาทเต็ม Deductible
• ผู้เอาประกันภัยจึงไม่ต้องควักเงินตัวเองจ่าย Deductible เลยแม้แต่บาทเดียว!
• จ่ายเฉพาะส่วน Co-payment 30% จากยอดส่วนเกิน = 21,000 บาทเท่านั้น
กรณีตัวอย่างที่ 3: แผนไม่มี Deductible (แผนเหมาจ่ายปกติ) แต่ติด Co-pay 30%
• นอน รพ. ด้วยไข้หวัด ค่ารักษา 40,000 บาท
• ไม่มี Deductible คิด Co-pay 30% จากยอดเต็ม = 40,000 × 30% = 12,000 บาท
• บริษัทประกันจ่าย 70% = 28,000 บาท
❓ คำถามที่พบบ่อย (FAQ)
1. ถ้าใช้ประกันกลุ่มของบริษัทจ่าย Deductible แทนได้จริงหรือไม่?
ตอบ: ได้จริง 100% ครับ สมาคมประกันชีวิตไทยและ คปภ. อนุญาตให้นำสินไหมจากประกันสุขภาพกลุ่มหรือกรมธรรม์เล่มอื่นมาหักล้างยอด Deductible ได้อย่างถูกต้องตามกฎหมาย
2. ถ้าเป็นการผ่าตัดใหญ่หรือโรคร้ายแรง จะต้องจ่าย Co-pay หรือไม่?
ตอบ: ไม่ต้องจ่าย Co-pay ครับ เพราะโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ได้รับข้อยกเว้น จ่ายเฉพาะ Deductible ตามแผนเท่านั้น (อ่านเพิ่มเติม: ข้อยกเว้น Co-payment ผ่าตัดใหญ่)
3. หากปีถัดไปไม่ได้แอดมิทเลย Co-payment จะหายไปไหม แล้ว Deductible จะหายไปด้วยไหม?
ตอบ: Co-payment จะหายไปและกลับมาคุ้มครอง 100% ครับ ส่วน Deductible จะยังคงอยู่ตามแผนที่ท่านเลือกไว้แต่แรกเพื่อคงเบี้ยประกันราคาประหยัด (อ่านวิธีทำได้ที่: วิธีปลดล็อก Co-payment)