เงื่อนไขการเคลม ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) AIA

โรคไตวายเรื้อรัง (Chronic Kidney Failure หรือ ไตวายระยะสุดท้าย ESRD) เป็นภาวะที่ไตทั้ง 2 ข้างสูญเสียการทำงานอย่างถาวรและไม่สามารถฟื้นกลับมาได้ (อัตราการกรองของไต eGFR ต่ำกว่า 15 ml/min) ทำให้เกิดของเสียคั่งในร่างกาย และจำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไตระยะยาว จัดอยู่ในโรคร้ายแรงระดับรุนแรง (รหัส 4.2S) ของ AIA รับเงินก้อน 100% เต็มทุนประกัน

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม ไตวายเรื้อรัง สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ: ต้องเป็นภาวะไตวายระยะสุดท้ายเรื้อรังทั้ง 2 ข้าง ที่ไม่สามารถฟื้นตัวได้ และ เป็นผลให้ต้องทำการล้างไตเป็นประจำ (Regular Dialysis) หรือต้องทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไตใหม่ (Kidney Transplantation)

ไตวายเรื้อรัง: ข้อกำหนดทางการแพทย์ในการอนุมัติสินไหม

• การล้างไตเป็นประจำ (Regular Dialysis): ครอบคลุมทั้งการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) หรือการล้างไตทางช่องท้องถาวร (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis – CAPD) อย่างสม่ำเสมอ
• การปลูกถ่ายไต (Kidney Transplant): มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์และได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไตใหม่
• แพทย์ผู้ให้การรับรอง: ต้องได้รับการวินิจฉัยและดูแลโดยอายุรแพทย์โรคไต (Nephrologist)

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. รายงานผลตรวจเลือด BUN, Serum Creatinine และค่า eGFR ยืนยันภาวะ ESRD Stage 5
• 2. รายงานและบันทึกประวัติการฟอกเลือด (Hemodialysis Record) หรือการล้างไตทางช่องท้อง (CAPD)
• 3. รายงานแพทย์ผู้ทำการรักษา (APS) โดยอายุรแพทย์โรคไต

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม ไตวายเรื้อรัง

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)