เงื่อนไขการเคลม ลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง AIA

โรคลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง (Severe Ulcerative Colitis or Crohn’s Disease) เป็นโรคการอักเสบเรื้อรังของระบบทางเดินอาหารและลำไส้ใหญ่ขั้นรุนแรง (Inflammatory Bowel Disease – IBD) ที่ทำให้เกิดแผลเรื้อรัง ลำไส้ทะลุ หรือภาวะแทรกซ้อนรุนแรงต่อตับและท่อน้ำดี จัดอยู่ในโรคร้ายแรงระดับรุนแรง (รหัส 4.3S) ของ AIA รับเงินก้อน 100% เต็มทุนประกัน

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม ลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ: ต้องเป็นโรคลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรงที่มีลักษณะ ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป (≥ 2 ข้อ) จาก 5 ข้อ: (1) ผ่าตัดลำไส้ใหญ่ทั้งหมดออก (2) ผ่าตัดตัดลำไส้บางส่วนออกต่างวาระกัน (3) ท่อน้ำดีอักเสบ (4) ตับอักเสบภูมิต้านตนเองและตับแข็ง (5) มะเร็งลำไส้ระยะก่อนลุกลาม

ลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง: 5 เกณฑ์ทางการแพทย์ (ต้องมีอย่างน้อย 2 ข้อ)

• 1. ได้รับการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ทั้งหมดออก (Total Colectomy)
• 2. ได้รับการตัดลำไส้บางส่วนออก จากการผ่าตัดต่างวาระกัน (Multiple Resections)
• 3. มีการอักเสบของทางเดินน้ำดี (Ascending Sclerosing Cholangitis – PSC)
• 4. มีโรคตับอักเสบเรื้อรังจากภูมิคุ้มกันตนเอง (Autoimmune Hepatitis) และตับแข็ง ยืนยันด้วยผลตรวจชิ้นเนื้อพยาธิวิทยา
• 5. เป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะก่อนลุกลาม (Carcinoma in Situ of Large Intestine)

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. บันทึกรายงานการผ่าตัดลำไส้ (Colectomy / Bowel Resection Operative Notes)
• 2. รายงานผลการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ (Colonoscopy) และผลตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา (Pathology Report)
• 3. รายงานแพทย์ผู้ทำการรักษา (APS) โดยอายุรแพทย์โรคทางเดินอาหาร

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม ลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)