เงื่อนไขการเคลม ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะหรือปลูกถ่ายไขกระดูก AIA

การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ หรือ การปลูกถ่ายไขกระดูก (Major Organs Transplantation or Bone Marrow Transplantation) เป็นการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะสำคัญที่อยู่ในภาวะวายระยะสุดท้าย หรือการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (Stem Cell Transplant) เพื่อรักษาโรคทางโลหิตวิทยาขั้นรุนแรง จัดอยู่ในโรคร้ายแรงระดับรุนแรง (รหัส 4.4S) ของ AIA รับเงินก้อน 100% เต็มทุนประกัน

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ: ต้องได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะในฐานะ ผู้รับ (Recipient) สำหรับอวัยวะ: หัวใจ, ปอด, ตับ, ไต, ตับอ่อน หรือการปลูกถ่ายไขกระดูกโดยใช้ Haematopoietic Stem Cells ภายหลังการทำ Bone Marrow Ablation (ข้อยกเว้น: ไม่รวมการปลูกถ่ายอวัยวะเพียงบางส่วน และไม่รวมการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ประเภทอื่น)

ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ: ข้อกำหนดทางการแพทย์ในการอนุมัติสินไหม

• 5 อวัยวะหลักที่คุ้มครอง: การผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ (Heart), ปอด (Lung), ตับ (Liver), ไต (Kidney) หรือตับอ่อน (Pancreas) ทั้งอวัยวะ
• การปลูกถ่ายไขกระดูก (Bone Marrow / HSCT): มีการทำลายไขกระดูกเดิม (Conditioning / Bone Marrow Ablation) ด้วยเคมีบำบัดเข้มข้นสูงหรือรังสี ก่อนปลูกถ่ายสเต็มเซลล์เม็ดเลือด
• ฐานะผู้รับ (Recipient): ผู้เอาประกันภัยต้องเป็นผู้เข้ารับการเปลี่ยนอวัยวะ (ไม่ใช่ผู้บริจาค)

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. บันทึกรายงานการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ (Organ Transplantation Operative Note)
• 2. รายงานการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์เม็ดโลหิต (HSCT / Bone Marrow Transplant Report)
• 3. ประวัติการรักษาและหนังสือรับรองจากศูนย์รับบริจาคอวัยวะ/โรงพยาบาลที่ผ่าตัด

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)