เงื่อนไขการเคลม โรคเบาหวานชนิดที่ 1 ในเด็ก AIA

โรคเบาหวานชนิดที่หนึ่ง (Type 1 Diabetes Mellitus หรือ เบาหวานชนิดต้องพึ่งพาอินซูลิน) เป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายเบต้าเซลล์ของตับอ่อนอย่างถาวร ทำให้ร่างกายไม่สามารถผลิตฮอร์โมนอินซูลินได้เอง ผู้ป่วยเด็กจำเป็นต้องได้รับการฉีดอินซูลินทดแทนทุกวันตลอดชีวิตเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลและป้องกันภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตน (DKA) จัดอยู่ในกลุ่มโรคร้ายแรงสำหรับผู้เยาว์ (รหัส 6.3S) ของ AIA รับเงินก้อน 100% เต็มทุนประกัน

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม เบาหวานชนิดที่ 1 สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ (ครบทุกข้อ): (1) ขาดอินซูลินถาวรจากภูมิคุ้มกันทำลายเซลล์ตับอ่อน (2) จำเป็นต้องฉีดอินซูลินทุกวันเพื่อควบคุมน้ำตาล (3) มีอาการและได้รับการรักษาด้วยอินซูลินต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน โดยได้รับการวินิจฉัยครั้งแรก ก่อนอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์

เบาหวานชนิดที่ 1: 3 เกณฑ์ทางการแพทย์ที่ต้องมีครบทุกข้อ

• 1. การขาดอินซูลินอย่างถาวร: ผลตรวจ C-Peptide ต่ำมาก หรือตรวจพบแอนติบอดีต่อตับอ่อน (Anti-GAD / Anti-Islet Cell Antibodies) ยืนยันภาวะ Autoimmune Type 1 Diabetes
• 2. การฉีดอินซูลินทุกวัน (Daily Insulin Dependency): ผู้ป่วยต้องพึ่งพาการฉีดอินซูลินจากภายนอกทุกวันเพื่อประคองชีวิต
• 3. ระยะเวลาการรักษา: มีอาการและฉีดอินซูลินต่อเนื่อง ไม่น้อยกว่า 180 วัน ก่อนอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. รายงานผลตรวจเลือด Fasting Blood Sugar, HbA1c, C-Peptide Level และผลตรวจ Autoantibodies
• 2. ประวัติการใช้ยาฉีดอินซูลินต่อเนื่อง 180 วัน จากโรงพยาบาล
• 3. รายงานแพทย์ผู้ทำการรักษา (APS) โดยกุมารแพทย์โรคระบบต่อมไร้ท่อและเบาหวาน

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม เบาหวานชนิดที่ 1

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)