เงื่อนไขการเคลม เบาหวานขึ้นจอประสาทตา AIA เข้าใจง่าย

โรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา (Diabetic Retinopathy) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของโรคเบาหวาน เกิดจากน้ำตาลในเลือดสูงทำลายหลอดเลือดขนาดเล็กที่จอประสาทตา จนทำให้เส้นเลือดโป่งพอง แตก รั่วซึม หรือมีเส้นเลือดงอกใหม่ที่ผิดปกติ ส่งผลให้สายตามัวลงอย่างมาก จัดอยู่ในกลุ่มโรคร้ายแรงระดับต้นถึงปานกลาง (รหัส 5.4E) ของ AIA

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม เบาหวานขึ้นจอประสาทตา สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ (ต้องครบทั้ง 4 ข้อ): (1) เป็นโรคเบาหวาน (2) ระดับการมองเห็นของตาทั้งสองข้าง น้อยกว่าหรือเท่ากับ 6/18 (≤ 6/18) (3) ได้รับการรักษาด้วย เลเซอร์, ฉีดยาเข้าวุ้นตา (Anti-VEGF), หรือผ่าตัดวุ้นตา และ (4) ได้รับการวินิจฉัยและรักษาโดยจักษุแพทย์

เบาหวานขึ้นจอประสาทตา: เจาะลึก 4 เกณฑ์ทางการแพทย์ที่ต้องมีครบทุกข้อ

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. ใบรายงานผลตรวจสายตาและการตรวจจอประสาทตา (Fundus Fluorescein Angiography – FFA หรือ OCT Retina Report)
• 2. บันทึกรายงานการทำเลเซอร์ ฉีดยาเข้าวุ้นตา หรือผ่าตัดวุ้นตา (Procedure / Operative Note)
• 3. ประวัติการรักษาโรคเบาหวาน (ผลตรวจค่าน้ำตาลสะสม HbA1c)
• 4. รายงานแพทย์ผู้ทำการรักษา (APS) จากจักษุแพทย์

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม เบาหวานขึ้นจอประสาทตา

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)