การสูญเสียแขนหรือขาหนึ่งข้าง หรือตาหนึ่งข้าง (Loss of One Limb or One Eye / Sight) เป็นความคุ้มครองโรคร้ายแรงระดับต้นถึงปานกลาง (รหัส 5.3E) ของ AIA สำหรับกรณีที่ผู้เอาประกันภัยสูญเสียอวัยวะสำคัญหรือสูญเสียการมองเห็นหนึ่งข้างอย่างถาวร อันเนื่องมาจากความเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บ
บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม สูญเสียแขนขา สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ
สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ: ครอบคลุม 2 กรณีคือ (1) การสูญเสียแขนหนึ่งข้าง (ระดับข้อมือขึ้นไป) หรือขาหนึ่งข้าง (ระดับข้อเท้าขึ้นไป) หรือสูญเสียสมรรถภาพการใช้งานอย่างสิ้นเชิง หรือ (2) สูญเสียสายตาหนึ่งข้างอย่างถาวร (การมองเห็น < 3/60 หรือลานสายตาแคบกว่า 10 องศา)
สูญเสียแขนขา: 2 เกณฑ์การพิจารณาสินไหมตามสัญญากรมธรรม์
เกณฑ์ที่ 1: การสูญเสียแขนหรือขาหนึ่งข้าง (Loss of One Limb)
- การถูกตัดหรือสูญเสียแขนตั้งแต่ ระดับข้อมือหรือเหนือกว่า ขึ้นไป หรือ
- การถูกตัดหรือสูญเสียขาตั้งแต่ ระดับข้อเท้าหรือเหนือกว่า ขึ้นไป หรือ
- การสูญเสียสมรรถภาพในการใช้งานของแขนหรือขาข้างนั้นอย่างสิ้นเชิงถาวร โดยมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจนว่าไม่สามารถกลับมาใช้งานได้อีก
เกณฑ์ที่ 2: การสูญเสียสายตาหนึ่งข้าง (Loss of Sight of One Eye)
การสูญเสียการมองเห็นของตาหนึ่งข้างอย่างถาวร ไม่สามารถรักษาหรือผ่าตัดแก้ไขให้ดีขึ้นได้ โดยได้รับการยืนยันจากจักษุแพทย์ว่า ระดับสายตาแย่กว่า 3/60 (Snellen Chart) หรือ ลานสายตาแคบกว่า 10 องศา
เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม
- 1. ใบรับรองแพทย์และผลการตรวจประเมินความพิการ/การมองเห็น (Visual Acuity & Visual Field Test Report) โดยจักษุแพทย์หรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
- 2. รายงานการผ่าตัดตัดอวัยวะ (Amputation Operative Note) หรือภาพถ่ายรังสี X-ray
- 3. รายงานแพทย์ผู้ทำการรักษา (APS) และประวัติการรักษาในโรงพยาบาล
แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม สูญเสียแขนขา
ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน
แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น
การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย
คำถามที่พบบ่อย (FAQ)
หากเคลมหมวด 5.3E ไปแล้ว ต่อมาเกิดทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (TPD) จะเคลมเพิ่มได้ไหม?
ได้ครับ! หากต่อมาได้รับการวินิจฉัยเป็นระดับรุนแรง เช่น อัมพาต (3.11S), ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (5.4S), หรือตาบอดสองข้าง (5.5S) บริษัทจะจ่ายเงินผลประโยชน์ระดับรุนแรงเพิ่มเติมโดยหักด้วยจำนวนเงินที่เคยจ่ายไปแล้วในหมวด 5.3E ครับ
🏥 แผนประกัน AIA ที่ให้ความคุ้มครองอุบัติเหตุและการบาดเจ็บร้ายแรง
- คุ้มครองระดับปานกลาง 20%-40% + มีเงินคืน: AIA CI SuperCare (คุ้มครอง 62 โรค เบี้ยคงที่)
- เหมาจ่ายค่ารักษาและค่าผ่าตัดอุบัติเหตุตามจริง: AIA Health CI Hero (เหมาจ่ายค่ารักษา 62 โรค สูงสุด 12 ล้าน)
- เคลมซ้ำได้หลายครั้ง: AIA Multi-Pay CI Plus (คุ้มครองสูงสุด 1,000%)
- คุ้มครองการบาดเจ็บรุนแรง/ทุพพลภาพ รับเงินก้อน 100%: AIA CI Plus (คุ้มครอง 44 โรครุนแรง)
- สารบัญรวมเงื่อนไขการเคลมครบ 62 โรค: คู่มือนิยามและเงื่อนไขการเคลม 62 โรคร้ายแรง AIA →
ต้องการปรึกษาเรื่องการเคลมสินไหม หรือวางแผนประกันสุขภาพ?
ติดต่อตัวแทนผู้เชี่ยวชาญ AIA เพื่อช่วยตรวจสอบสิทธิความคุ้มครอง กรมธรรม์เดิม หรือขอใบเสนอราคา