เงื่อนไขการเคลม หลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน (Major Stroke) AIA

โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน (Major Stroke หรือ อัมพฤกษ์ อัมพาต) เป็นภาวะสมองขาดเลือดหรือเลือดออกในสมองอย่างเฉียบพลัน จากการอุดตันของลิ่มเลือด (Thrombosis/Embolism) หรือเส้นเลือดสมองแตก (Intracerebral Haemorrhage) ส่งผลให้เซลล์สมองตายและเกิดความบกพร่องทางระบบประสาทอย่างถาวร จัดอยู่ในโรคร้ายแรงระดับรุนแรง (รหัส 3.1S) ของ AIA รับเงินก้อน 100% เต็มทุนประกัน

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม หลอดเลือดสมองแตก สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ: ต้องมีหลักฐานความพิการทางระบบประสาทอย่างต่อเนื่องกัน ไม่น้อยกว่า 45 วัน นับจากวันที่วินิจฉัย (ไม่รวมอาการชาเพียงอย่างเดียว) ยืนยันด้วยภาพถ่าย CT Scan หรือ MRI Brain (ข้อยกเว้น: ไม่รวมภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว TIA และไม่รวมการบาดเจ็บจากภายนอก)

หลอดเลือดสมองแตก: ข้อกำหนดทางการแพทย์ในการอนุมัติสินไหม

• ผลการตรวจทางรังสีวิทยา: ต้องมีภาพถ่าย CT Brain หรือ MRI Brain ยืนยันการเปลี่ยนแปลงของเนื้อสมอง (เช่น Acute Infarction หรือ Intracerebral Hematoma)
• ระยะเวลาความพิการทางระบบประสาท: มีอาการผิดปกติ เช่น แขนขาอ่อนแรง ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด หรือกลืนลำบาก ต่อเนื่องกัน อย่างน้อย 45 วัน (เว้นแต่เสียชีวิตก่อน)
• ข้อยกเว้นสำคัญ: ไม่คุ้มครองภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (Transient Ischemic Attack – TIA) ที่อาการหายได้เองภายใน 24 ชั่วโมง

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. ใบรายงานผลตรวจ CT Scan หรือ MRI Brain ยืนยันรอยโรคสมองขาดเลือดหรือเลือดออก
• 2. รายงานแพทย์ผู้ทำการรักษา (APS) พร้อมประเมินอาการทางระบบประสาทที่ 45 วัน โดยประสาทแพทย์
• 3. บันทึกประวัติการรักษาฉุกเฉินและรายงานการให้ยาละลายลิ่มเลือด (rtPA / Thrombectomy Note)

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม หลอดเลือดสมองแตก

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)