เงื่อนไขการเคลม ตับวายระยะสุดท้าย (End-Stage Liver) AIA

โรคตับวาย หรือ โรคตับระยะสุดท้าย (Chronic Liver Disease / End-Stage Liver Disease / Liver Failure) เป็นภาวะที่ตับถูกทำลายอย่างรุนแรงและเรื้อรังจนเกิดภาวะตับแข็ง (Cirrhosis) ทำให้เซลล์ตับไม่สามารถทำงานกรองสารพิษและสร้างโปรตีนได้ตามปกติ จัดอยู่ในโรคร้ายแรงระดับรุนแรง (รหัส 4.1S) ของ AIA รับเงินก้อน 100% เต็มทุนประกัน

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม ตับวาย สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ (ต้องครบทุกข้อ): มีอาการตับวายระยะสุดท้ายจนเกิดตับแข็ง และมีอาการครบทั้ง 3 ข้อคือ (1) ดีซ่านอย่างถาวร (2) ท้องมาน (Ascites) (3) มีพยาธิสภาพทางสมอง (Encephalopathy) หรือภาวะไตวายจากโรคตับ (Hepatorenal Syndrome) (ข้อยกเว้น: ไม่คุ้มครองหากมีสาเหตุมาจากการดื่มสุรา สารเสพติด หรือการใช้ยาในทางที่ผิด)

ตับวาย: 3 เกณฑ์ทางการแพทย์ที่ต้องมีครบทุกข้อ

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. รายงานผลตรวจการทำงานของตับ (Liver Function Test – LFT) และผลตรวจเลือด Coagulopathy (PT/INR)
• 2. รายงานผลตรวจ Ultrasound Upper Abdomen หรือ CT Scan ยืนยันภาวะ Cirrhosis & Ascites
• 3. รายงานแพทย์ผู้ทำการรักษา (APS) โดยอายุรแพทย์โรคระบบทางเดินอาหารและตับ

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม ตับวาย

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)