เงื่อนไขการเคลม ข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง AIA

ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง (Severe Rheumatoid Arthritis) เป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังจากระบบภูมิคุ้มกันทำลายเยื่อบุข้อ ส่งผลให้กระดูกและข้อต่อถูกทำลายจนผิดรูปอย่างรุนแรง ทำให้ผู้ป่วยเกิดความพิการทางกายภาพขั้นวิกฤตและไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ จัดอยู่ในโรคร้ายแรงระดับรุนแรง (รหัส 4.8S) ของ AIA รับเงินก้อน 100% เต็มทุนประกัน

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม ข้ออักเสบรูมาตอยด์ สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ (ครบทั้ง 2 ข้อ): (1) วินิจฉัยตามเกณฑ์ ACR โดยอายุรแพทย์โรคข้อ และ (2) ข้อถูกทำลายและผิดรูปอย่างมาก ไม่น้อยกว่า 3 ข้อ ยืนยันด้วยภาพถ่ายรังสี X-ray ส่งผลให้ ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองอย่างถาวร ตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป (≥ 3 ADLs) ต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน

ข้ออักเสบรูมาตอยด์: ข้อกำหนดทางการแพทย์ในการอนุมัติสินไหม

• ข้อที่เข้าเกณฑ์การผิดรูป (≥ 3 ข้อ): ข้อนิ้วมือ, ข้อมือ, ข้อศอก, ข้อเข่า, ข้อสะโพก, ข้อเท้า, ข้อกระดูกคอ หรือข้อนิ้วเท้า
• หลักฐานทางรังสีวิทยา: ภาพถ่าย X-ray ยืนยันภาวะ Joint Destruction, Severe Subluxation หรือ Bone Erosion
• ความบกพร่องในกิจวัตรประจำวัน: สูญเสียความสามารถใน ADL พื้นฐานตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไป ต่อเนื่องไม่น้อยกว่า 180 วัน

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. ภาพถ่ายรังสี X-ray ข้อต่อที่ผิดรูป และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Rheumatoid Factor – RF, Anti-CCP)
• 2. แบบประเมิน ADL ที่ 180 วัน โดยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูหรืออายุรแพทย์โรคข้อ
• 3. รายงานแพทย์ผู้ทำการรักษา (APS) โดยอายุรแพทย์โรคข้อ (Rheumatologist)

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม ข้ออักเสบรูมาตอยด์

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)