เงื่อนไขการเคลม สูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ AIA

การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ (Loss of Independent Living) เป็นความคุ้มครองโรคร้ายแรงระดับรุนแรง (รหัส 5.3S) ของ AIA สำหรับผู้เอาประกันภัยที่สูญเสียความสามารถในการดำเนินชีวิตพื้นฐาน อันเนื่องมาจากการบาดเจ็บ ความเจ็บป่วย หรือความเสื่อมถอยของร่างกายจนไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ จัดอยู่ในโรคร้ายแรงระดับรุนแรง รับเงินก้อน 100% เต็มทุนประกัน

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม สูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ: ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองอย่างถาวร ตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป (≥ 3 ADLs) ต่อเนื่องกันเป็นเวลาอย่างน้อย 180 วัน ไม่ว่าจะใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือหรือไม่ และเกิดขึ้นครั้งแรก ก่อนผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 80 ปีบริบูรณ์

สูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ: ข้อกำหนดทางการแพทย์ในการอนุมัติสินไหม

• คำนิยามคำว่า “ถาวร”: หมายถึงการปราศจากโอกาสในการกลับมามีความสามารถดีดังเดิม ด้วยความรู้ทางการแพทย์และเทคโนโลยีในปัจจุบัน
• การประเมิน 6 กิจวัตรประจำวัน (ADL): การอาบน้ำ, การแต่งตัว, การเข้าห้องน้ำ, การเคลื่อนย้ายตัว, การเคลื่อนที่, การรับประทานอาหาร (ต้องบกพร่อง ≥ 3 ข้อ)
• ระยะเวลาประเมิน: ต้องคงอยู่นานต่อเนื่องกันไม่น้อยกว่า 180 วัน (เว้นแต่เสียชีวิตก่อน)

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. แบบประเมินสมรรถภาพทางกายและ ADL ที่ 180 วัน โดยแพทย์เฉพาะทาง
• 2. รายงานประวัติการรักษาทางการแพทย์ที่แสดงสาเหตุของความบกพร่อง
• 3. รายงานแพทย์ผู้ทำการรักษา (APS) และสำเนาประวัติการรักษาในโรงพยาบาล

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม สูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)