เงื่อนไขการเคลม การบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง AIA

การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง (Major Head Trauma) เป็นภาวะสมองได้รับการกระทบกระเทือนอย่างหนักจากอุบัติเหตุ (เช่น อุบัติเหตุทางถนน การตกจากที่สูง) ส่งผลให้เนื้อสมองฉีกขาด เลือดออกในสมอง หรือเกิดความเสียหายของเซลล์ประสาทอย่างถาวร จัดอยู่ในโรคร้ายแรงระดับรุนแรง (รหัส 5.2S) ของ AIA รับเงินก้อน 100% เต็มทุนประกัน

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ: การบาดเจ็บที่ศีรษะจากอุบัติเหตุทำให้สมองกระทบกระเทือนจน ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองอย่างถาวร ตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป (≥ 3 ADLs) ต่อเนื่องกันเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 180 วัน ได้รับการประเมินโดยแพทย์

การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง: ข้อกำหนดทางการแพทย์ในการอนุมัติสินไหม

• หลักฐานรอยโรคทางสมอง: ภาพถ่าย CT Brain หรือ MRI Brain ยืนยันพยาธิสภาพสมองบาดเจ็บ เช่น Severe Brain Contusion, Diffuse Axonal Injury, หรือ Intracranial Hemorrhage
• ความบกพร่องถาวรใน ADL: ไม่สามารถทำกิจวัตรพื้นฐาน (แต่งตัว, ลุกนั่ง, เดิน, อาบน้ำ, ทานอาหาร, เข้าห้องน้ำ) ได้เองตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไป นาน 180 วัน

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. ภาพถ่ายรังสีและรายงานผลตรวจ CT / MRI Brain ช่วงเกิดเหตุและติดตามผล
• 2. แบบประเมิน ADL ที่ 180 วัน และรายงานแพทย์ผู้ทำการรักษา (APS) โดยประสาทศัลยแพทย์
• 3. บันทึกประจำวันของตำรวจ (กรณีเกิดอุบัติเหตุจราจร)

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)