เงื่อนไขการเคลม ตับอ่อนอักเสบเรื้อรังกลับเป็นซ้ำ AIA

ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง (Chronic Relapsing Pancreatitis) เป็นโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังที่เนื้อเยื่อตับอ่อนถูกทำลายและแทนที่ด้วยพังผืดซ้ำแล้วซ้ำเล่า จนสูญเสียหน้าที่การสร้างเอนไซม์ย่อยอาหารและฮอร์โมนอินซูลินอย่างถาวร จัดอยู่ในโรคร้ายแรงระดับรุนแรง (รหัส 4.6S) ของ AIA รับเงินก้อน 100% เต็มทุนประกัน

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ (ครบทั้ง 3 ข้อ): (1) มีตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมากกว่า 1 ครั้งในเวลาไม่น้อยกว่า 2 ปี (2) ตรวจพบ หินปูนแคลเซียมกระจายทั่วไปในตับอ่อน (Calcification) จากภาพถ่ายรังสี (3) การทำงานบกพร่องเรื้อรังจนเป็น เบาหวาน หรือ ดูดซึมอาหารบกพร่อง (อุจจาระมีไขมัน Steatorrhea) (ข้อยกเว้น: ไม่คุ้มครองหากเกิดจากการดื่มสุรา)

ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง: 3 เกณฑ์ทางการแพทย์ที่ต้องมีครบทุกข้อ

• 1. ประวัติตับอ่อนอักเสบซ้ำ: เกิด Acute Pancreatitis มากกว่า 1 ครั้ง ในช่วงระยะเวลาไม่น้อยกว่า 2 ปี
• 2. ภาพถ่ายรังสีพบ Calcification: ตรวจพบหินปูนแคลเซียมเกาะกระจายทั่วเนื้อตับอ่อนจาก CT หรือ MRI ช่องท้อง
• 3. การทำงานบกพร่องถาวร: สูญเสียการหลั่งเอนไซม์ (Exocrine Failure – ถ่ายอุจจาระเป็นมันลอย) หรือสูญเสียการควบคุมน้ำตาลจนเป็นเบาหวาน (Endocrine Failure)

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. ภาพถ่ายรังสีและผลตรวจ CT Upper Abdomen หรือ MRCP แสดงภาวะ Pancreatic Calcification
• 2. ประวัติการนอนโรงพยาบาลรักษาโรคตับอ่อนอักเสบย้อนหลัง 2 ปี และผลตรวจเอนไซม์ Amylase / Lipase
• 3. ผลตรวจวินิจฉัยภาวะเบาหวาน (HbA1c) หรือผลตรวจไขมันในอุจจาระ (Fecal Elastase / Fat)

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)