เงื่อนไขการเคลม โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังรุนแรง (COPD) AIA

โรคหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้อรังขั้นรุนแรง หรือ โรคปอดระยะสุดท้าย (Severe COPD / End-Stage Lung Disease) เป็นภาวะที่เนื้อเยื่อปอดและถุงลมถูกทำลายอย่างถาวรจนไม่สามารถแลกเปลี่ยนออกซิเจนได้อย่างเพียงพอ ส่งผลให้ผู้ป่วยมีภาวะหายใจล้มเหลวเรื้อรังและจำเป็นต้องพึ่งพาออกซิเจนตลอดเวลา จัดอยู่ในโรคร้ายแรงระดับรุนแรง (รหัส 2.7S) ของ AIA รับเงินก้อน 100% เต็มทุนประกัน

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม ปอดอุดกั้นเรื้อรัง สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ (ต้องครบทั้ง 2 ข้อ): (1) จำเป็นต้องให้ออกซิเจนตลอดไป โดยมีแรงดันออกซิเจนในเลือดแดง น้อยกว่าหรือเท่ากับ 55 mmHg (PaO2 ≤ 55 mmHg) ขณะหายใจอากาศปกติ และ (2) ค่าสมรรถภาพปอด FEV1 น้อยกว่า 1 ลิตร (< 1 L) อย่างต่อเนื่อง วินิจฉัยโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญระบบทางเดินหายใจ

ปอดอุดกั้นเรื้อรัง: 2 เกณฑ์ทางการแพทย์ที่ต้องมีครบทั้ง 2 ข้อ

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. รายงานผลตรวจสมรรถภาพปอด (Pulmonary Function Test / Spirometry Report): ระบุค่า FEV1 < 1.0 L
• 2. รายงานผลตรวจก๊าซในหลอดเลือดแดง (Arterial Blood Gas – ABG Analysis Report): ระบุค่า PaO2 ≤ 55 mmHg
• 3. หนังสือรับรองข้อบ่งชี้การใช้เครื่องผลิตออกซิเจนต่อเนื่องที่บ้าน และรายงานแพทย์ผู้ทำการรักษา (APS) โดยแพทย์ระบบทางเดินหายใจ

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม ปอดอุดกั้นเรื้อรัง

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)