เงื่อนไขการเคลม ความดันหลอดเลือดปอดสูงปฐมภูมิ AIA

โรคแรงดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงแบบปฐมภูมิ (Primary Pulmonary Arterial Hypertension – PAH) เป็นภาวะความดันในหลอดเลือดแดงที่นำเลือดจากหัวใจไปฟอกที่ปอดเพิ่มสูงขึ้นผิดปกติโดยหาสาเหตุไม่ได้ ส่งผลให้หัวใจห้องขวาล่างต้องทำงานหนักอย่างรุนแรงจนกล้ามเนื้อหัวใจหนาและขยายขนาดขึ้น (Right Ventricular Hypertrophy / Cor Pulmonale) และนำไปสู่ภาวะหัวใจวาย จัดอยู่ในโรคร้ายแรงระดับรุนแรง (รหัส 2.6S) ของ AIA รับเงินก้อน 100% เต็มทุนประกัน

บทความนี้สรุปเกณฑ์การเคลม ความดันหลอดเลือดปอดสูง สำหรับผู้เอาประกันและผู้ดูแล โดยเรียบเรียงประเด็นทางการแพทย์ เอกสารประกอบ และเงื่อนไขตามกรมธรรม์เพื่อใช้ตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนยื่นเคลม ผลการพิจารณาขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ข้อเท็จจริง และเอกสารที่บริษัทได้รับ

สรุปเกณฑ์เคลมสำคัญ: ต้องเป็นโรคแรงดันหลอดเลือดปอดสูงโดยหาสาเหตุไม่ได้ที่ทำให้ กล้ามเนื้อหัวใจขวาล่างขยายขนาดขึ้น วินิจฉัยโดยอายุรแพทย์โรคหัวใจด้วย การตรวจสวนหัวใจ (Right Heart Catheterization) และส่งผลให้การทำงานของหัวใจล้มเหลวถึง ระดับ 4 อย่างถาวร (NYHA Class IV)

ความดันหลอดเลือดปอดสูง: ข้อกำหนดทางการแพทย์ในการอนุมัติสินไหม

• การตรวจยืนยันด้วยสายสวนหัวใจ (Cardiac Catheterization): มีหลักฐานการตรวจวัดความดันหลอดเลือดแดงปอดเฉลี่ย (mPAP) สูงผิดปกติด้วยการทำ Right Heart Catheterization
• พยาธิสภาพของหัวใจ: มีการขยายขนาดหรือหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจห้องขวาล่าง (Right Ventricular Enlargement) ยืนยันด้วย Echocardiogram
• ความรุนแรงระดับ NYHA Class IV: ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบ อ่อนเพลีย แน่นหน้าอกอย่างรุนแรงแม้อยู่ในขณะพักผ่อน (Resting Dyspnea) และไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันใด ๆ ได้

เอกสารที่ต้องใช้ยื่นเคลม

• 1. รายงานผลการตรวจสวนหัวใจห้องขวา (Right Heart Catheterization Report): ระบุค่า Mean Pulmonary Arterial Pressure ชัดเจน
• 2. รายงานผลตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (Echocardiogram Report) ระบุภาวะ RV Hypertrophy / Dilatation
• 3. รายงานการประเมิน NYHA Class IV และใบรับรองแพทย์ (APS) จากอายุรแพทย์โรคหัวใจ

แนวทางเตรียมตัวก่อนยื่นเคลม ความดันหลอดเลือดปอดสูง

ควรตรวจสอบชื่อแผนประกัน วันที่เริ่มคุ้มครอง อายุผู้เอาประกัน และรายละเอียดการวินิจฉัยจากแพทย์ให้ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง รวมถึงเก็บบันทึกการรักษาต่อเนื่องไว้ให้ครบถ้วน

แยกเอกสารการวินิจฉัย ผลตรวจ รายงานแพทย์ และเอกสารการรักษาเป็นชุดเดียว หากบริษัทขอข้อมูลเพิ่มเติม ควรส่งเอกสารตามรายการที่แจ้งเพื่อให้ตรวจสอบสิทธิได้สะดวกขึ้น

การเตรียมเอกสารครบไม่ได้หมายความว่าจะได้รับอนุมัติโดยอัตโนมัติ เพราะการพิจารณาสินไหมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันแต่ละราย

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)